WNIOSEK Internetowy o Ubezpieczenie OC osoby fizycznej w życiu prywatnym

marek, pon., 02/01/2010 - 15:34

Niniejszy Wniosek Internetowy jest narzędziem pomocniczym do ubezpieczenia OC osoby fizycznej w życiu prywatnym na podstawie (OWU) Ogólnych Warunków Ubezpieczenia TUiR Warta S.A. Prosimy o zapoznanie się z OWU przed wypełnieniem tego Wniosku Internetowego. Wypełnij ten formularz gdy ubezpieczasz sam siebie, to znaczy gdy jednocześnie jesteś Ubezpieczającm i Ubezpieczonym. Na podstawie Umowy Generalnej pomiędzy MGZ Gama sp. z o.o. i TUiR Warta S.A. ubezpieczenie to obejmuje szkody wyrządzone przez konia(ie) własności Ubezpieczonego wobec osób trzecich.

UBEZPIECZAJĄCY = UBEZPIECZONY

Nazwisko i Imię Ubezpieczonego: *

Pełny adres z kodem pocztowym: *

PESEL Ubezpieczonego: *

Telefon kontaktowy: *

E-mail : *

Wnioskowana suma ubezpieczenia na jedno i wszystkie zdarzenia: *

	100.000 zł - koszt 60 zł	200.000 zł - koszt 85 zł	500.000 zł - koszt 130 zł	1.000.000 zł - koszt 190 zł
Wybierz sumę ubezpieczenia

Uwaga: składka dotyczy terytorium Polski

OŚWIADCZENIA

Niniejszym oświadczam, że:

zapoznałem się i przyjąłem do wiadomości treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia TUiR Warta S.A. OC osoby fizycznej w życiu prywatnym,
wyrażam zgodę na przetwarzanie przez MGZ Gama sp. z o.o podanych przeze mnie dobrowolnie danych osobowych w celu i zakresie potrzebnym do zawarcia umowy ubezpieczenia,
proszę o wystawienie i przysłanie na podany powyżej adres polisy OC soby fizycznej w życiu prywatnym wraz z Wnioskiem TUiR Warta S.A.

Nazwisko i Imię Ubezpieczającego: *

Data początku ubezpieczenia:

Zaloguj się lub utwórz konto, by odpowiadać

MGZ Gama sp. z o.o., ul. Reja 8, 05-820 Piastów, tel: (+48) 22 723 0777, (+48) 22 723 3297, kom: 0 504 236 044, 0 501 139 345